Малкольм Гладуэлл - Озарение [Версия с таблицами]

В последние годы проблема обострилась, поскольку медицинское сообщество провело огромную просветительскую работу среди населения, и люди теперь бегут в больницу при первом же появлении загрудинных болей. В то же время, опасаясь обвинения в преступной халатности, врачи не хотят брать на себя ответственность. В результате в настоящее время всего у 10 % госпитализированных с подозрением на сердечный приступ диагноз впоследствии подтверждается.

Вот с такой проблемой столкнулся Рейлли. Он не был у себя в Дартмуте или в одной из шикарных частных клиник в северной части Чикаго, где деньги не проблема. Он руководил лечебным отделением, которое почти не финансировалось. И при этом с каждым годом больница тратила все больше времени и средств на пациентов, у которых на самом деле не было сердечного приступа. Одна койка в отделении кардиореанимации больницы «Кук Каунти» обходилась в две тысячи долларов в сутки (а пациента с загрудинными болями обычно оставляли там на три дня), и при этом «больной» мог на данный момент не иметь никаких серьезных проблем. «Что-то надо делать» — говорили врачи «Кук Каунти».

«Вся эта чехарда началась в 1996 году, — рассказывает Рейлли. — Мы просто не знали, сколько нам нужно коек для пациентов с загрудинными болями. Мы постоянно пытались выяснить, какого пациента куда положить».

В «Кук Каунти» тогда было восемь коек в отделении кардиореанимации и еще двенадцать — в отделении так называемой интермедиарной кардиореанимации, т. е. с менее интенсивной и дорогостоящей терапией (тысяча долларов в сутки вместо двух тысяч) и работали здесь медсестры, а не кардиологи. Но этих коек не хватало. Поэтому открыли еще одно отделение, обсервационное, куда могли положить пациента примерно на полдня для проведения основных процедур.

«Мы создали третье отделение, более низкого уровня, и сказали себе: „Посмотрим, что будет. Посмотрим, поможет ли это“ Но очень скоро мы стали ломать голову над тем, кого отправлять в обсервационное отделение, — продолжает Рейлли. — Мне звонили всю ночь. Было ясно, что нет стандартного и рационального способа принятия решения».

Брендан Рейлли высок и строен, как спортсмен-бегун. Он вырос в Нью-Йорке и получил классическое образование: частная средняя школа «Регис», где он четыре года изучал латынь и греческий, потом университет Фордхэм, где он читал все — от древних философов до Витгенштейна[21] и Хайдеггера[22] и размышлял об академической карьере в сфере философии, прежде чем остановил свой выбор на медицине. Как-то, еще будучи доцентом в Дартмуте, Рейлли с сожалением отметил отсутствие единого справочника по проблемам, с которыми каждодневно сталкиваются врачи амбулаторный отделений — головокружение, головные боли, боль в животе. Он решил заняться этим и в свободные вечера и за выходные составил восьмисотстраничный справочник по данному предмету, тщательно изучив имеющиеся описания самых распространенных проблем, с которыми может столкнуться врач-терапевт.

«Он постоянно исследует различные области — от философии и шотландской поэзии до истории медицины, — говорит Артур Эванс, друг и коллега Брендана, работавший вместе с Рейлли над решением проблемы загрудинных болей. — Обычно он читает одновременно по пять книг, а когда взял годичный отпуск, то провел его в Дартмуте за написанием романа».

Несомненно, Рейлли мог остаться на восточном побережье и в своем уютном кабинете с кондиционером писать трактаты, один за другим, по той или иной проблеме. Но его привлекла работа в «Кук Каунти». Особенность больницы, обслуживающей самых бедных и обездоленных, состоит в том, что туда идут работать врачи и медсестры, которые хотят помогать именно этой категории страждущих. Рейлли — один из таких врачей. Другая особенность «Кук Каунти» — ее бедность, из-за которой в этой больнице можно было опробовать самые радикальные методы лечения и администрирования. Есть ли лучшее место приложения сил для человека, который хочет добиться перемен?

Первым делом Рейлли обратился к работе кардиолога Ли Голдмана. В 1970-х годах Голдман сотрудничал с группой математиков, которые разрабатывали статистические правила для различения элементарных частиц. Ли Голдман не очень интересовался физикой, но его осенило, что некоторые из математических принципов могут помочь в принятии решения о том, наличествует ли у пациента сердечный приступ. Поэтому он занес тысячи случаев в компьютер, пытаясь найти надежные симптомы сердечного приступа, и в итоге вывел уравнение, которое, по его мнению, должно было снизить уровень неопределенности при диагностике пациентов с загрудинными болями. Врачи, заключил он, должны сопоставить данные ЭКГ с тремя, как он их назвал, факторами острого риска:

Для каждого сочетания факторов риска Голдман составил порядок принятия решений, которым определяется тот или иной вариант лечения. Например, пациент с нормальной ЭКГ при наличии всех трех факторов острого риска будет направлен в интермедиарное отделение; пациент, электрокардиограмма которого показала острую ишемию (т. е. сердечная мышца не получает достаточно крови) в сочетании с одним только фактором острого риска или вообще в отсутствие факторов риска, будет рассматриваться как пациент без угрозы здоровью, и его поместят в отделение краткого пребывания; пациент с электрокардиограммой, показавшей ишемию, при наличии двух или трех факторов острого риска будет направлен прямо в кардиологическое отделение; и т. д.

Ли Голдман три года работал над своим методом, постоянно совершенствуя его. Однако все его научные статьи заканчивались на грустной ноте — сколько еще предстоит затратить сил и провести практических исследований, прежде чем разработанный им алгоритм найдет свое применение в клинических условиях? Шли годы, но желающих провести необходимые практические исследования не находилось — ни на медицинском факультете Гарвардского университета, где Голдман начал свою работу, ни в не менее престижном Калифорнийском университете в Сан-Франциско, где он ее завершил. При всей стройности его теории никто, похоже, не верил в то, что уравнение может справиться с задачей лучше, чем квалифицированный терапевт.

Что интересно, первые исследования Голдмана финансировались в основном не медицинским сообществом, а Военно-морским флотом. Получается, человек пытается найти путь к спасению жизней и улучшению работы больниц по всей стране и сэкономить при этом миллиарды долларов, а единственный, кого это интересует, — Пентагон. Почему? Все очень просто. Если ваша подлодка на дне океана тайно рыщет в водах противника и у одного из моряков вдруг появляются загрудинные боли, вам необходимо точно знать, надо ли вы всплывать на поверхность (выдавая свое местонахождение), чтобы срочно доставить моряка в больницу, или можно оставаться под водой, а моряка отправить в медчасть, дав ему пару таблеток.

Брендан Рейлли не разделял сомнений медицинского сообщества в эффективности методики Голдмана. Ему надо было разрешить кризисную ситуацию в больнице «Кук Каунти». Он взял алгоритм Голдмана, ознакомил с ним врачей отделения неотложной помощи и кардиологии и объявил, устраивает эксперимент. В течение нескольких месяцев врачи будут опираться на собственные оценки при обследовании пациентов с загрудинными болями, т. е. действовать по старинке. В течение следующих нескольких месяцев при постановке диагноза они будут пользоваться алгоритмом Голдмана. Затем будет проведено сравнение диагнозов и результатов лечения всех пациентов за период эксперимента. Данные собирали целых два года. Алгоритм Голдмана доказал свою действенность: он оказался на целых 70 % эффективнее прежнего метода выявления пациентов, у которых загрудинные боли не были связаны с сердечным приступом; к тому же он позволял избежать риска неправильной диагностики. В случае возникновения загрудинных болей главное — обеспечить немедленное направление пациента в кардиолчогические или интермедиарное отделение, чтобы избежать серьезных осложнений. На основании прежних методов диагностики врачи познавали 75–89 % серьезных случаев, с помощью алгоритма — более чем 95 %. Для Рейлли таких данных было достаточно, чтобы изменить систему диагностики в отделении неотложной помощи. В 2001 году больница «Кук Каунти» стала одним из первых медицинских учреждений в стране, полностью положившимся на алгоритм Голдмана в диагностировании пациентов с загрудинными болями. И если вы попадете в отделение неотложной помощи «Кук Каунти», обратите внимание на плакат с алгоритмом диагностики сердечных приступов.